Rehabilitace po cévní mozkové příhodě

Co má na svědomí jedna malá sraženina nebo krvácení?
Cévní mozková příhoda (CMP) postihne ročně 30 000 tisíc lidí v České republice. Příčinou jejího vzniku může být buď krevní sraženina, která ucpe některou z mozkových tepen či cév, nebo masivní krvácení do mozku. Zcela bez následků se vyléčí 30 % pacientů. Ostatní takové štěstí nemají. Po zbytek života se potýkají s různým stupněm postižení, jež má vliv nejen na jejich běžný život, ale i psychiku. Výrazně také zasahuje do života celé pacientovy rodiny.

Pravděpodobnost trvalých následků po CMP se zvyšuje s časem, který uplyne od prvních příznaků do začátku léčby a rehabilitace. Proto je velmi důležité, aby člověka co nejdříve od propuknutí nemoci odvezla záchranná služba do nejbližšího specializovaného zdravotnického zařízení. Lékaři zde odstraní krevní sraženinu nebo zastaví krvácení. Po stabilizaci by měl být pacient přeložen na oddělení neurorehabilitace s lůžky pro včasnou rehabilitaci.

Na návratu člověka postiženého mrtvicí do života se podílí multidisciplinární rehabilitační tým složený z lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta , protetika , logopeda, foniatra, psychologa, speciálního pedagoga, zdravotní sestry a biomedicínského inženýra. Včasnost, spolupráce odborníků, intenzita a délka rehabilitace záleží na stupni funkčního postižení pacienta, jeho věku, strukturálním a funkčním postižení mozku i jeho motivaci. Ta je nezbytná pro spolupráci při rehabilitaci a zdravotnický tým ji podporuje.

Rehabilitace – první krůčky domů
S rehabilitací se u pacientů po cévní mozkové příhodě začíná již na iktové jednotce , jakmile to jejich zdravotní stav dovolí. Čím dříve se s ní začne, tím dříve a lépe je možné obnovit poškozené funkce mozku i celého organismu.

O průběhu rehabilitace se rozhoduje na základě výsledků funkčních hodnocení jednotlivých částí těla (motorika, psychické, kognitivní a smyslové funkce, dorozumívací schopnosti). Podle funkční diagnostiky se stanoví krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán.

Při bezvědomí delším než 3 měsíce způsobeném poškozením mozku je 60 % mladších pacientů po intenzivní rehabilitaci schopných vrátit se alespoň částečně ke své původní profesi. Na úspěšném návratu člověka do běžného života pracuje rehabilitační tým již ve fázi bezvědomí. Provádí polohování nemocného a bazální stimulaci  např. čichových, hmatových a sluchových vjemů.

S pomocí fyzioterapeuta se nemocný opět učí základní pohyby, tedy správné otáčení vleže, sezení, stání, chůzi apod. Pacient se je učí stejně jako malé děti. Fyzioterapeut doprovází léčbu krátkými a snadno srozumitelnými pokyny nebo je názorně ukazuje tak, aby byly pochopitelné řečovým a poznávacím schopnostem člověka v dané fázi rehabilitace. Nový pohyb nebo aktivitu lidé provádí opakovaně a pomalu, aby si je jejich mozek zapamatoval. Někteří pacienti pohyby postupně zrychlují, zpřesňují a mohou je použít při jiných činnostech, například nacvičování úchopu, chůze apod.

V rehabilitaci se dnes čím dál více používají nové technologie například rehabilitační roboti. Rukávec robota se připevní na postiženou končetinu. Pacient sedí před obrazovkou a dostává jednoduché úkoly, například spojit dva body. Zpočátku nemocnou končetinou pohybuje přístroj, později úkoly vykonává sama ruka. Repetetivním (opakovaným) tréninkem, kdy pacient pomocí robota udělá pohyb tisíckrát, čehož sám kvůli postižení není schopen, dochází k aktivizaci plasticity mozku . Takto se trénují i pohyby jednotlivých kloubů a prstů.

Robotický trénink ruky má však časové omezení. Dvojnásobného zlepšení fungování ruky (ve srovnání s pacienty, kteří netrénovali s robotem) je možné dosáhnout pouze v případě, že se u pacientů začala tato rehabilitace provádět do 11 měsíců od propuknutí nemoci.
Fungování končetin se však i přes intenzivní rehabilitaci někdy nepodaří obnovit. U těchto pacientů navrhne protetik speciálně upravené ortézy, obuv, kompenzační a jiné pomůcky, které napomáhají správnému fungování končetin. Udrží ji také v optimální poloze a umožní její správný pohyb.

Samostatnost – další posun směrem do života

O běžné denní potřeby pacienta se na začátku jeho hospitalizace starají zdravotní sestry. Jakmile to zdravotní stav člověka dovolí, začíná se s individuálním tréninkem aktivit denního života.

Ergoterapeut pomáhá nemocnému s nácvikem soběstačnosti a tréninkem kognitivních funkcí. Podle omezení funkčních schopností navrhne ergoterapeut pacientovi kompenzační pomůcky pro běžný život, například při přípravě jídla pomůže speciální nůž, krájecí zařízení nebo protiskluzové podložky. Osobní hygienu usnadní sedátka na vanu, nástavce na kartáče nebo upravené zubní kartáčky. Upadlou tužku nebo ponožku si člověk snáze podá pomocí speciálního zvedáku.

Rehabilitační tým v některých případech spolupracuje s protetikem, který pacientovi na míru vyrobí potřebné kompenzační a technické pomůcky. Ergoterapeut a sociální pracovník mohou navštívit domácnost nemocného a navrhnout její bezbariérové řešení. Případně doporučí i výměnu bytu za vhodnější, ve kterém bude člověk více soběstačný. U těžce postižených pacientů může ergoterapeut kromě bezbariérového řešení prostoru doporučit i jeho vybavení například zvedáky do koupelny, polohovacími postelemi a dalšími pomůckami. Ty umožní člověku pobyt doma, usnadní péči rodinným příslušníkům nebo pečovatelské službě o nemocného. Takto lze předcházet i jejich případným úrazům v domácnosti.

Co na srdci, to na jazyku …

Následkem mrtvice se někteří pacienti potýkají s poruchou řeči. Tento stav může být pro nemocného více stresující než tělesné postižení. Obnovit řeč pomáhá člověku klinický logoped ve spolupráci s foniatrem. Zlepšit vyjadřování lze procvičováním mimických svalů, aktivováním krční páteře a rehabilitací ústní dutiny, která se provádí například masáží dásní nebo rozlišováním chuťových podnětů.

Lidé s poruchou řeči se učí znovu komunikovat nasloucháním hlasu, pojmenováváním věcí nebo opakováním slov. Nacvičují věty se zapomenutými slovy, vyslovují jednotlivé hlásky. Čtou a učí se znovu psát. Čím dříve začne pacient mluvit se svým okolím, tím se usnadní a zrychlí jeho rehabilitace.
Členové rehabilitačního týmu vědí, jak se dorozumívat s pacienty s nejrůznějšími poruchami řeči. Rodinným příslušníkům nemocného poradí s komunikací logoped.
Logoped ve spolupráci s foniatrem, fyzioterapeutem a ergoterapeutem kromě problémů s vyjadřováním řeší také poruchu polykání. Dietní sestra může doporučit vhodnější potraviny nebo úpravu jídel.

Mrtvice zasáhne i duši

Mozková mrtvice se dotýká i psychiky pacienta a jeho rodiny. Lidé po CMP často trpí depresemi, úzkostí, jsou agresivní a impulzivní. Mají větší sklony k emocionální labilitě a apatii. Poškozením mozku může u některých osob dojít ke změně charakterových a povahových vlastností.
Na duševním rozpoložení člověka se negativně podepisuje i dlouhodobý pobyt ve zdravotnickém zařízení. Ten mu však mohou pomoci usnadnit časté návštěvy blízkých nebo poslech oblíbené hudby.
Zvládnout tuto těžkou situaci pomáhá nemocnému i jeho blízkým psycholog, který může skrze vyšetření osobnosti odhalit motivaci člověka k uzdravení se.

Úkolem neuropsychologa je zhodnotit poškození mentálních a kognitivních funkcí, tedy například čtení, psaní a počítání. Zjišťuje i stav smyslového vnímání, srozumitelnosti řeči i vyjadřování, časoprostorového vnímání, paměti, pozornosti, orientace, inteligence apod. Pokud jsou některé z těchto funkcí poškozené, cílem neuropsychologa je jejich obnova. Případně učí pacienta postupy, jak schopnosti nahradit, například při poruchách paměti si připravovat nákupní seznamy.

Kam dál po rehabilitaci?

Po skončení rehabilitace odchází většina pacientů domů, kde pokračují v dlouhodobé rehabilitaci. Někteří se zcela vrátí do běžného života, mnozí začnou i znovu pracovat. Jiným však jejich zdravotní stav neumožní návrat k životnímu stylu před nemocí. Těžce postiženým lidem může rehabilitační lékař proto doporučit dlouhodobý pobyt ve speciálním zařízení nebo denním stacionáři, kde se pokračuje v rehabilitaci. Lidé s velmi těžkým postižením, o které se nemůže postarat jejich rodina, jsou umísťováni do zařízení dlouhodobé péče.

S další rehabilitací pomocí tzv. rekondičních pobytů a především navazováním nových kontaktů pomáhají nejrůznější organizace, mezi které patří například sdružení ICTUS (www.ictus.cz).
Občanské sdružení ICTUS podporuje pacienty po cévní mozkové příhodě znovu se zapojit do běžného života. Pořádá pro ně rekondiční pobyty a zajišťuje pomoc psychologa event. fyzioterapeuta. Své aktivity nesměřuje pouze na osoby s touto nemocí, ale i jejich rodinné příslušníky, přátele a odborníky. Snaží se také podílet na šíření informací o této nemoci, možnostech její prevence prostřednictvím přednášek a aktivního zapojení do celorepublikové kampaně „30 dní pro prevenci a léčbu cévních mozkových příhod“. V současné době sdružení ICTUS buduje ve spolupráci s obecně prospěšnou společností Centrum Pětihosty multifunkční rehabilitační středisko pro tyto pacienty.

Odborná spolupráce:
Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství VFN a 1. LF UK
MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., primářka Kliniky rehabilitačního lékařství VFN a 1. LF UK
MUDr. Jan Fiksa, Neurologická klinika VFN a 1. LF UK