HEMOFILIE – historie a současnost onemocnění

Hemofilie je nevyléčitelná dědičná choroba projevující se poruchou srážlivosti krve. Podle odhadů tímto onemocněním ve světě trpí na 400 000 lidí, v České republice se hovoří o cca 800 osobách s hemofilií. Celosvětově je dnes hemofilie diagnostikována a léčena pouze u 25 – 30 % postižených.

Jak nemoc vzniká?

Původcem onemocnění je defektní gen, který má za následek nedostatečnou tvorbu faktorů důležitých pro srážlivost krve. Podle toho, zda se jedná o nedostatek tzv. faktoru VIII nebo IX, hovoříme o dvou typech hemofilie – o typu A (85 % pacientů) a B (15 % nemocných).

Nositelem defektního genu je nejčastěji žena, která se tak stává přenašečkou nemoci. Sama však hemofilií onemocní pouze ve výjimečných případech.

Pokud se ženě s defektním genem způsobujícím špatnou srážlivost krve narodí syn, může tento potomek nemocí trpět, zatímco dcera se stane „pouze“ další přenašečkou choroby.  Z toho vyplývá, že drtivou většinu pacientů s hemofilií tvoří muži. Některé z příznaků nemoci mohou být pozorovány také u samotných přenašeček, plně se však nemoc u ženy rozvine pouze v případě, že se narodí matce – přenašečce a otci, který nemocí trpí také. Pokud má hemofilik dítě se zdravou ženou, nemoc se na jeho syny již nepřenáší, dcery se však opět stávají přenašečkami choroby. Nemoc se tak v rodinách může udržovat nepozorovaně desítky i stovky let.

Jak vyplývá z pozorování odborníků, tvoří 30 % přenašeček ženy, v jejichž rodině se dříve choroba prokazatelně neobjevila (a nemohly ji tedy po své matce „zdědit“). Jako příčina tohoto jevu bývá uváděna nově vzniklá mutace genu v těle ženy, kterou mohou vyvolat různé chemické, fyzikální nebo biologické faktory. Nová mutace může vzniknout i v době prenatálního vývoje mužského embrya. Pak se zdravé ženě může narodit chlapec – hemofilik.  Tyto případy jsou rovněž velmi vzácné.

Krátce z historie

Nejstarší písemné zmínky o nezvyklém (nadměrném) krvácení u pacienta pocházejí z přelomu 11. a 12. století našeho letopočtu. Jako hemofilie byla nemoc pojmenována v roce 1828 Dr. Hopffem působícím na curyšské univerzitě. Ještě na začátku 20. století se pacienti trpící hemofilií dožívali v průměru 13 let. 

Hemofilie se někdy nazývá královskou nemocí a toto pojmenování má své opodstatnění. Nejznámější přenašečkou nemoci v historii se totiž stala britská královna Viktorie, neboť její potomci sňatky s členy dalších evropských královských rodin nemoc „roznesli“ po celém starém kontinentu. K rodu královny Viktorie patřil i jeden z posledních „slavných“ hemofiliků – ruský carevič Alexej, jehož osobním lékařem byl mnich Rasputin.

Projevy nemoci

Závažnost choroby se u postižených liší a je dána mírou nedostatku faktorů nezbytných ke správnému srážení krve v organismu. Hemofilii dělíme na „těžkou, střední a lehkou“. Různé tíži odpovídají i různě závažné krvácivé projevy. U „těžkých“ hemofiliků dochází ke krvácení často i spontánně (např. krvácení do kloubů, aniž by si byl pacient vědom nějakého úrazu) nebo na základě podnětů, ke kterým nebylo třeba ani velké síly – např. běžné uhození se o nějaký předmět (krvácení do kůže). U lehčích forem pak k nadměrnému krvácení dochází nejčastěji po poranění či operaci. V případě závažných poranění může u hemofilika dojít bez léčby až k ohrožení života vykrvácením.

Příznaky nemoci je možné někdy pozorovat již v prvních dnech života dítěte. Po odstranění pahýlu pupečníku může být pozorováno delší krvácení a rána se může špatně hojit. Jakmile se dítě začne pohybovat (lézt, vstávat a padat), bývá patrný neobvyklý výskyt podlitin. Někdy je dokonce rodina podezírána z týrání dítěte, důvodem hematomů však je právě hemofilie. Nejtypičtějším projevem provázejícím hemofilika po celý život je pak zvýšené riziko vnitřních krvácení do kloubů a do svalů, které pro pacienta bývá bez léčby velmi bolestivé. V případě krvácení do svalů se na těle na postižených místech objevují podlitiny – nejčastěji jsou tímto jevem postižena stehna, lýtka a paže. Krvácením do kloubů bývají zasaženy hlavně kotníky, lokty a kolena, případně i kyčelní a jiné klouby. Tyto krevní výrony způsobují omezení pohybu a mohou vést bez léčby k poškození a úplnému znehybnění kloubů.

Diagnostika a léčba Nejspolehlivější a jedinou správnou cestou k potvrzení onemocnění je vyšetření krve, které zároveň pomáhá určit stupeň závažnosti choroby. Pokud není u dětského pacienta nemoc včas odhalena a nezačne se s terapií, může dojít k závažným poškozením pohybového aparátu s následky na celý život. U dětí s těžkou hemofilií je v současné době zlatým standardem léčby (dostupným i v České republice) tzv. „profylaxe“. Ta spočívá v opakovaném nitrožilním podávání koncentrátu chybějícího faktoru (nejčastěji 3 x týdně). Touto léčbou zvýšíme trvale hladinu chybějícího faktoru. Neudržíme ho sice na hladinách normálních, ale jeho zvýšení je dostatečné k tomu, aby osoba s hemofilií nekrvácela spontánně. Díky této léčbě se počet krvácení sníží z 1-2 za měsíc (jak tomu bývalo u těžké hemofilie bez léčby) na průměr asi 4 krvácení/rok. Je mnoho dětí s těžkou hemofilií, které díky této léčbě nekrvácí vůbec. Hemofilik, který je na profylaktické léčbě, může žít v podstatě plnohodnotný život a často není vůbec poznat, že hemofilií trpí. Takový hoch hraje fotbal stejně jako jeho vrstevníci, nebo může vynikat v nějakém jiném sportu. Není však, ani při této léčbě, vhodné provozovat rizikové aktivity a sporty spojené s vysokým rizikem úrazu, to je ale zřejmé samo sebou. Děti se s nutností opakovaných nitrožilních aplikací vyrovnávají překvapivě dobře. Jsou i takové, které si lék samy do žíly podávají ve věku 7 let.
Profylaktická léčba je největší změnou v léčbě hemofilie v naší zemi od poloviny devadesátých let minulého století, kdy byla i českým pacientům široce zpřístupněna léčba koncentráty faktorů krevního srážení. Děti narozené po této „změně“ již od zdravých vrstevníků často ani nerozeznáte. Bez této léčby by ale dříve nebo později skončily na invalidním vozíku, nikdy by nemohly studovat a celý život by měly strach z bolesti a invalidity.

V současné době je většina osob s hemofilií v České republice léčena koncentráty vyrobenými z lidské plazmy (tzv. vysoce čištěnými koncentráty faktorů krevního srážení) nebo rekombinantními přípravky. Krevní plazma pochází od dárců, kteří jsou pečlivě vybíráni. Do výrobního procesu je zařazeno několik kroků, které mají za cíl deaktivovat téměř všechny známé viry, včetně HIV, hepatitid a dalších. Od zavedení těchto opatření nebyl v naší zemi popsán jediný přenos infekce při léčbě koncentráty faktorů srážení. Léčba je tedy bezpečná a chrání pacienty v podstatě proti všem známým infekčním, krví přenosným původcům. Jediné, proti čemu výše uvedený postup ochránit nemusí, jsou infekce, které dosud neznáme.

Vysokou formu bezpečnosti poskytují tzv. rekombinantní přípravky. Jedná se o léky vyrobené bez obsahu lidské tkáně a mnohdy i bez jakéhokoli styku s ní. Možnost přenosu infekce je tak prakticky vyloučena. I když v některých zemích se tyto přípravky používají již po desetiletí a některé země (např. Irská republika) léčí své hemofiliky výhradně takovými preparáty, na český trh se rekombinantní koncentráty faktorů krevního srážení dostaly poměrně nedávno. První pacienti začali být léčeni v roce 2006. V současné době je na léčbě rekombinantními preparáty asi 20 % dětí s hemofilií a zvyšuje se i počet dospělých hemofiliků.

Doplňkem léčby hemofilie by vždy měla být i fyzioterapie s léčebnou rehabilitací (polohování, mobilizace kloubů, pravidelná cvičení) popř. i hipoterapie, relaxační techniky, masáže, aj. Dobře vyvinutý svalový aparát kolem nosných kloubů je tím nejlepším způsobem, jak kloub ochránit a zabránit krvácení. Hemofilik by rovněž neměl „sedět doma“, ale měl by být přirozeně aktivní, sportovat a udržovat se v dobré kondici, což významně přispěje k omezení počtu krvácení a nadále tak zlepší kvalitu života. Hemofilie by neměla být vnímána jako nemoc, ale jako stav, se kterým je potřeba se naučit žít. Když i přesto dojde ke krvácení, pak se kromě léčby koncentráty faktorů krevního srážení nevyhneme podávání analgetik zmírňujících bolest.

Kde hledat pomoc?

V České republice se v současné době nachází 8 dětských hemofilických center. Dvě komplexní centra v Praze, Brně, a šest dalších center v Olomouci, Hradci Králové, Ostravě, Českých Budějovicích, Ústí nad Labem a v Plzni. Centra pro dospělé jsou v týchž městech, navíc však i v Liberci. Centra spolupracují v rámci Českého národního hemofilického programu. Kontakty na centra jsou k dispozici na www.hemofilici.cz. Tato centra zajišťují rovněž péči o pacienty s jinými poruchami krevního srážení, např. s von Willebrandovou chorobou.

MUDr. Jan Blatný PhD.
Primář oddělení dětské hematologie,
Fakultní nemocnice Brno